La gran mayoría de los pacientes mayores de 65 años que solemos atender en la consulta suelen estar polimedicados. Es un hecho que en un alto porcentaje presenten hipertensión arterial, diabetes tipo II, dislipidemia, hipotiroidismo, trastornos depresivos, etc. Sin embargo, en ocasiones, se encuentran medicados para enfermedades como la osteoporosis, la enfermedad de Paget, o contra las metástasis óseas de un cáncer. Estas últimas entidades tienen en común que su tratamiento principal se basa en la utilización de ciertos fármacos conocidos con el nombre de bifosfonatos.

La función principal de éstos se basa en disminuir la reabsorción ósea, por lo tanto, afecta de manera positiva a las personas con enfermedades óseas, aunque también tienen efecto antiangiogénico, por lo tanto, disminuyen el riesgo de metástasis en pacientes con cáncer.

En general, el mecanismo de acción de estos fármacos se basa en la inhibición del sistema de proteínas RANK/RANKL, lo que va a dar lugar en última instancia a una inhibición de la acción osteoclástica, una inducción de la apoptosis de los osteoclastos y por lo tanto, una alteración del remodelado óseo. Todo ello produce a nivel clínico una mejoría en el paciente con patología ósea.

Osteonecrosis maxilar por prótesis mal ajustada en paciente tratado con ácido zoledronico. Cano-Durán JA, Peña-Cardelles JF, Ortega-Concepción D, Paredes-Rodríguez VM, García-Riart M, López-Quiles J. The role of leucocyte-rich and platelet-rich fibrin (L-PRF) in the treatment of the medication-related osteonecrosis of the jaws (MRONJ). J Clin Exp Dent. 2017; 9(8):e1501-9.

Sin embargo, el efecto en el hueso maxilar y mandibular es diferente. Estos pacientes corren el riesgo de desarrollar osteonecrosis, ya que la disminución de la angiogénesis en unos huesos ya poco vascularizados y una disminución en su remodelación ósea, conlleva el riesgo de producir una necrosis tras cualquier procedimiento traumático como puede ser una extracción dental, una prótesis dental mal ajustada o una cirugía oral.

Es importante conocer muy bien la medicación del paciente, ya que en ocasiones, estos relatan que toman calcio para los huesos y no son conscientes de estar en tratamiento bajo bifosfonatos.

La sociedad americana de cirugía oral y maxilofacial define la osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos como una necrosis ósea que no cura en 8 semanas independientemente de si existe o no exposición ósea. Se trata de una lesión realmente difícil de hacer frente, ya que en la actualidad no existe un protocolo de cómo actuar ante esta entidad, ya que los procedimientos invasivos de tipo quirúrgico pueden agravar el problema y el resto de tratamientos no invasivos como el uso de la hormona teriparatida, el uso del láser de baja potencia, el plasma rico en plaquetas, factores de crecimiento o el oxígeno hiperbárico no han mostrado aún resultados concluyentes.

Es por ello, que el mejor tratamiento de una osteonecrosis es la prevención de esta, evitando realizar tratamientos invasivos en pacientes con antecedentes en la toma de estos fármacos, conociendo si los han utilizado vía oral o por vía intravenosa (mayor riesgo de osteonecrosis) y si durante el tratamiento de su enfermedad los han acompañado junto con el uso de corticoides, ya que estos aumentan también la probabilidad de producir dicha entidad.

Por último, debo destacar que los bifosfonatos tienen la característica de depositarse en el hueso, por lo que no pueden ser metabolizados de manera convencional como otros fármacos, por lo que sus efectos adversos pueden perdurar durante años y no desaparecen en el momento en el que el paciente deja de usarlos. No obstante, en la actualidad se están empezando a utilizar otros medicamentos para estas enfermedades óseas como son anticuerpos monoclonales, concretamente el denosumab, cuyo mecanismo de acción produce también osteonecrosis en los huesos maxilares, sin embargo, tras 6 meses sin usarlo, es posible llevar a cabo procedimientos quirúrgicos en el paciente sin riesgo de osteonecrosis, ya que este fármaco, a diferencia de los bifosfonatos, no se deposita en el hueso.